Algoritmo per il trattamento della stenosi uretrale peniena :

• Stenosi non obliterativa con piatto uretrale utilizzabile :uretroplastica in tempo unico di ampliamento dorsale (con innesti)

• Stenosi obliterativa con piatto uretrale inutilizzabile: uretroplastica stadiata (con o senza innesti dorsali)

La scelta della tecnica chirurgica ricostruttiva si basa sull’etiologia della stenosi e sulle condizioni del piatto uretrale e dei tessuti penieni. In presenza di un pene normale con cute, dartos e piatto uretrale validi ai fini di una ricostruzione (ad es. stenosi ischemiche) si preferisce effettuare uretroplastiche in tempo unico. Al contrario, in presenza di un pene anomalo con cute, dartos e, soprattutto, piatto uretrale inutilizzabili ai fini ricostruttivi (ad es. stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica), è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata di salvataggio.

Le tecniche in tempo unico consistono nell’ampliamento dell’uretra con una “toppa” di tessuto di sostituzione. L’ampliamento uretrale ventrale, tramite lembi peduncolati cutanei penieni, ha lasciato progressivamente il posto all’impiego degli innesti che sono facili da prelevare e con poche complicanze. L’uso dei lembi, invece prevede un training più lungo ed un maggiore rischio di complicanze urinarie, sessuali ed estetiche dovute alla crescita di peli nella neouretra, diverticoli uretrali, fistole, necrosi cutanee, cicatrici retraenti, corda e rotazione peniena. L’ampliamento uretrale dorsale, tramite innesti di mucosa buccale o cute prepuziale è il più diffuso ed utilizzato. Diversamente dal tratto bulbare, nell’uretra peniena gli innesti non vengono impiegati ventralmente in quanto riceverebbero scarso supporto dall’esile parete spongiosa.

La dissezione chirurgica, evitando di interferire con il supporto neurovascolare, dovrà rispettare lo stato del pene e non mettere a rischio la funzione sessuale.

Le tecniche di sostituzione uretrale circonferenziale con “neo-tubuli” di tessuti sostitutivi che tendono al collassamento sono cadute in disuso, poiché non supportati dalla parete uretrale originaria. In presenza della necessità di sostituire circonferenzialmente interi tratti dell’uretra è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata.

La resezione e anastomosi termino-terminale è una procedura controindicata nel segmento penieno perché la scarsa possibilità di mobilizzazione dei monconi uretrali determina un alto rischio di recidiva ischemica della stenosi ed una corda uretrale che potrebbe ostacolare l’erezione .

Le tecniche stadiate consistono nella marsupializzazione dell’uretra alla cute circostante e nella successiva ritubularizzazione senza (tecnica sec. Johanson) o con l’ausilio di innesti. In presenza di un’uretra totalmente inutilizzabile, può essere giustificata la sua completa rimozione e sostituzione con un innesto che ricrea ex-novo un neo-piatto uretrale (tecnica sec. Bracka); nella tappa chirurgica finale, il neo-piatto uretrale verrà ritubularizzato consentendo una soddisfacente ricostruzione del meato e del glande nei casi che coinvolgono il segmento uretrale più distale.

Come detto in precedenza, la chirurgia stadiata trova una particolare applicazione nelle stenosi da lichen sclerosus o dopo chirurgia ipospadica in cui il canale risulta spesso completamente obliterato e fibrotico,  mentre la cute ed il dartos sono scarsi e coinvolti dalla sclerosi lichenoide o dalle cicatrici dei pregressi interventi.

Dilatazioni per stenosi dell’uretra peniena: è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura che causa solo un peggioramento delle condizioni dell’uretra, lacerando il tessuto uretrale e determinando, nel tempo, un aumento della lunghezza della stenosi stessa. Le dilatazioni causano, inoltre, aumento delle infiammazioni ed infezioni urinarie. Le dilatazioni hanno dimostrato percentuale di successo della risoluzione della stenosi pari a 0%.

Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra peniena : non ci sono indicazioni per l’uretrotomia nella stenosi (corta o lunga) dell’uretra peniena –> la percentuale di successo dell’uretrotomia per la stenosi dell’uretra peniena è 0%.

Posizionamento di stent uretrale  per stenosi dell’uretra peniena:  è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura, che causa nel tempo (mesi o pochi anni) la distruzione completa del tessuto uretrale, trasformandolo in tessuto cicatriziale e determinando un aumento della stenosi. La rimozione dello stent risulta molto complessa e molte volte è necessario asportare l’uretra con lo stent in toto.

Chirurgia a cielo aperto per stenosi dell’uretra peniena: l’uretroplastica è la soluzione per la stenosi dell’uretra peniena: le varie tecniche chirurgiche hanno una percentuale di successo che varia da 98% a 75%.