Vi presentiamo alcune informazioni di massima utilità per capire la terapia giusta della stenosi uretrale bulbare.

• Algoritmo per le stenosi dell’uretra bulbare
• Dilatazioni  per stenosi dell’uretra bulbare
• Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra bulbare
• Posizionamento di stent uretrale per stenosi dell’uretra bulbare
• Chirurgia a cielo aperto per stenosi dell’uretra bulbare

Algoritmo per le stenosi dell’uretra bulbare

• Stenosi corta ( < 1 cm), non obliterativa, “vergine”: Uretrotomia endoscopica (Successo 40-70%)
• Stenosi obliterativa: uretroplastica anastomotica con o senza innesti (Successo >95%)
• Stenosi non obliterativa corta (<2cm) o lunga (>2 cm) : uretroplastica di ampliamento dorsale o ventrale con innesti (Successo >90%)
• Stenosi lunga, con piatto uretrale inutilizzabile: uretroplastica stadiata con o senza innesti (Successo 80%)

La letteratura riporta una percentuale di successo dell’Uretrotomia endoscopica sec. Sachse di circa il 70% nei restringimenti bulbari vergini, non-obliterativi e corti, rendendo plausibile un suo impiego in casi selezionati. Tuttavia recenti studi sui costi-benefici dell’uretroplastica comparati con le dilatazioni e l’uretrotomia hanno evidenziato che non c’è nessun vantaggio nel fare più di una uretrotomia prima di procedere ad un’uretroplastica; anzi in stenosi, vergini anche se significative, l’uretroplastica primaria rappresenta il trattamento migliore.

Fino ad oggi il gold standard per le stenosi bulbari corte (< 2 cm) obliterative o non-obliterative era la resezione ed anastomosi termino-terminale.

Quest’ultima è stata considerata la tecnica con la più alta percentuale di successo (> 95%) e che tende a perdurare nel tempo perché non impiega tessuti estranei all’uretra. L’opinione crescente dei chirurghi ricostruttivi dell’uretra, è che l’anastomosi termino-terminale causa un danno importante nella vascolarizzazione dell’uretra. Dagli studi effettuati risulta, infatti, che l’anastomosi termino-terminale può essere causa di complicanze sessuali (deficit erettile, alterazioni della sensibilità del glande, corda uretrale, curvatura del pene) : la nuova tendenza è quella di effettuare l’anastomosi termino-terminale solo nelle stenosi obliterative, mentre per le stenosi non-obliterative il gold standard è rappresentato dall’uretroplastica di ampliamento con un’innesto-toppa (il cosiddetto “patch-graft”), con una percentuale di successo >90%.

I risultati delle procedure ventrali e dorsali sono similari e la scelta dipenderà dalla familiarità del chirurgo con una piuttosto che con un’altra tecnica. Tuttavia, nel tratto bulbare prossimale l’ampliamento ventrale sembra tecnicamente più facile e meno aggressivo.

La facilità di prelievo e gli eccellenti risultati della MB hanno ridotto notevolmente l’impiego dei lembi peduncolati nella ricostruzioni bulbari.

Nelle stenosi bulbari prossimali a ridosso dell’uretra membranosa il trattamento chirurgico può causare un indebolimento del complesso sfinterico distale: il paziente deve quindi essere informato che un’eventuale futura chirurgia prostatica con compromissione dello sfintere prossimale residuo (collo vescicale) potrebbe essere causa di incontinenza.

Dilatazioni per stenosi dell’uretra bulbare è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura che causa solo un peggioramento delle condizioni dell’uretra, lacerando il tessuto uretrale e determinando, nel tempo, un aumento della lunghezza della stenosi stessa. Le dilatazioni causano, inoltre, aumento delle infiammazioni ed infezioni urinarie. Le dilatazioni hanno dimostrato percentuale di successo della risoluzione della stenosi pari a 0%.

Uretrotomia endoscopica per stenosi dell’uretra bulbare:  deve essere effettuata esclusivamente per una stenosi primaria (mai trattate), corta (< 1 cm), dell’uretra bulbare. La prima uretrotomia ha percentuale di successo che varia da 40-70%. La seconda uretrotomia ha percentuale di successo pari a 0%, per cui le uretrotomie ripetute non vanno effettuate, anche perché causano un aumento della spongiofibrosi dell’uretra.

Posizionamento di stent uretrale per stenosi dell’uretra bulbare:  è d’obbligo, al giorno d’oggi, abbandonare questa procedura, che causa nel tempo (mesi o pochi anni) la distruzione completa del tessuto uretrale, trasformandolo in tessuto cicatriziale e determinando un aumento della stenosi. La rimozione dello stent risulta molto complessa e molte volte è necessario asportare l’uretra con lo stent in toto.

Chirurgia a cielo aperto per stenosi dell’uretra bulbare: l’uretroplastica è la soluzione per la stenosi dell’uretra bulbare: le varie tecniche chirurgiche hanno una percentuale di successo che varia da 80 a 95%.