ESPERIENZA NEL CENTRO DI CHIRURGIA URETRALE-GENITALE
37 pazienti sottoposti a chirurgia ricostruttiva per tumore del pene (aggiornato al 30 aprile 2012)
L’intervento di eradicazione del tumore del pene con contenporanea ricostruzione del pene, risulta un intervento sicuro, e che preserva la funzione sessuale e l’aspetto estetico del pene.
La percentuale di successo sui nostri pazienti è risultata 100%
Nessuna recidiva a 5 anni.
Lineeguida del tumore del pene (scarica allegato)
Pubblicazioni:
STATO DELL’ARTE DEL TUMORE DEL PENE
Definizione del cancro del pene
Il cancro del pene rappresenta un tipo di carcinoma a cellule squamose (SCC) relativamente raro. Di solito ha origine nel prepuzio interno e nel glande. La fimosi, una scarsa igiene ed il fumo costituiscono i fattori di rischio maggiori nello sviluppo del cancro del pene. Vari tipi di papilloma virus (HPV) sono responsabili della trasmissione sessuale delle verruche genitali, del condiloma acuminato e del cancro a cellule squamose.
Una conoscenza approfondita della storia naturale della malattia, una diagnosi precoce, la collaborazione di vari gruppi di ricerca e la centralizzazione dei pazienti in centri di eccellenza ha contribuito ad un aumento delle percentuale di guarigione del cancro del pene dal 50% negli anni ’90 al 80% negli ultimi anni.
Epidemiologia
Nell’Europa e negli Stati Uniti il cancro del pene ha un’incidenza di meno di 1:100 000 maschi. In contrasto, nel mondo non-occidentale l’incidenza del cancro del pene è molto più alta è può rappresentare fino al 20-30% delle malattie maligne negli uomini. Le abitudini sociali-culturali, le pratiche igieniche e religiose costituiscono ulteriori fattori di rischio significativo. Il carcinoma del pene è raro nelle comunità che praticano la circoncisione nei neonati ed in età pre-puberale, mentre la circoncisione in età matura non protegge contro il cancro del pene.
Fattori di rischio e prevenzione
I fattori di rischio maggiormente responsabili del cancro del pene includono:
- fimosi
- condizioni croniche infiammatorie come balanopostite, lichen sclerosus ed atroficus (balanitis xerotica obliterans)
- trattamento con sporalene e fotochemioterapia con raggi ultravioletti A
- la storia sessuale (partner multipli ed un’età precoce del primo rapporto sessuale) e una storia di condilomi, sono state associate con un rischio da 3 a 5 volte maggiore di ammalarsi di cancro del pene
- in più, il fumo rappresenta un’ulteriore fattore di rischio da non sottovalutare.
Classificazione TNM clinica e patologica del cancro del pene (2009)
Classificazione clinica
T-Tumore primario
TX Tumore primitivo non valutabile
T0 Nessun segno di tumore primitivo
Tis Carcinoma in situ
Ta Carcinoma verrucoso non invasivo
T1 Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale
T1a- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza invasione linfovascolare e non è scarsamente differenziato o indifferenziato (T1G1-2)
T1b- Il tumore invade il tessuto connettivo sottoepiteliale senza/con invasione linfovascolare o è scarsamente differenziato o indifferenziato (T1G3-4)
T2 Il tumore invade il corpo spongioso/corpo cavernoso
T3 Il tumore invade l’uretra
T4 Il tumore invade le altre strutture adiacenti
N- Linfonodi regionali
NX I linfonodi regionali non sono valutabili
N0 Nessun linfonodo inguinale è palpabile o visibilmente aumentato
N1 Linfonodo inguinale unilaterale mobile palpabile
N2 Linfonodi inguinali multipli o bilaterali mobili palpabili
N3 Massa nodale inguinale fissa o linfoadenopatia pelvica, unilaterale o bilaterale
M- Metastasi a distanza
M1 Assenza di metastasi a distanza
M2 Presenza di metastasi a distanza
Classificazione patologica
Le categorie pT corrispondono alle categorie T. Le categorie pN sono basate sulla biopsia e sull’asportazione chirurgica.
pN- Linfonodi regionali
pNX Linfonodi regionali non valutabili
pnN0 Assenza di metastasi nei linfonodi regionali
pN1 Metastasi in un singolo linfonodo inguinale
pN2 Metastasi in linfonodi inguinali multipli o bilaterali
pN3 Metastasi in linfonodo/linfonodi inguinali pelvici, unilaterale o bilaterale o estensione
extranodale della metastasi dei linfonodi regionali
pM- Metastasi a distanza
pM0 Assenza di metastasi a distanza
pM1 Presenza di metastasi a distanza
G – Classificazione istopatologica
GX Grado di differenziazione non valutabile
G1 Bene differenziato
G2 Moderatamente differenziato
G3-4 Scarsamente differenziato/ Indifferenziato
Patologia
Il carcinoma a cellule squamose/SCC è responsabile per il 95% dei casi di affezioni maligne del pene. Il melanoma maligno ed il carcinoma a cellule basali sono molto meno comuni. Quanto spesso il carcinoma a cellule squamose/SCC sia preceduto da lesioni premaligne è tuttora sconosciuto.
Lesioni premaligne:
Lesioni sporadicamente associate con il SCC
- Corno sottocutaneo del pene
- Papulosi bowenoide del pene
- Balanitis xerotica obliterans (lichen sclerosus ed atroficus)
Lesioni ad alto rischio di sviluppo di SCC (fino ad un terzo si trasforma in SCC invasivo)
- Neoplasia intraepiteliale del pene (carcinoma in situ): eritroplasia di Queyrat e la malattia di Bowen
SCC del pene
Tipi di SCC
Classico
Basaloide
Verrucoso e le sue varietà:
- carcinoma condilomatoso
- carcinoma verrucoso
- carcinoma papillare
- carcinoma verrucoso ibrido
- carcinoma misti (carcinoma verrucoso basaloide e carcinoma adenobasaloide)
Sarcomatoide
Adenosquamoso
Modelli di crescita del SCC
Diffusione superficiale
Crescita nodulare o in fase verticale
Verrucoso
Diagnosi e determinazione dello stadio della malattia
Il tumore primitivo ed i linfonodi regionali necessitano di un accurato esame per la determinazione dello stadio della malattia prima che la più efficiente linea di trattamento venga adottata.
L’esame fisico del paziente con cancro del pene include:
- diametro della lesione del pene o delle aree sospette;
- localizzazione della lesione sul pene;
- numero di lesioni;
- morfologia della lesione: papillare, nodulare, ulcerosa o piatta;
- rapporto della lesione con le altre strutture (es. sottomucosa, tunica albuginea, ed uretra);
- corpo spongioso e corpo cavernoso;
- colore e margini della lesione;
- lunghezza del pene.
Linee guida per la diagnosi e la determinazione dello stadio del cancro del pene
Tumore primitivo
Esame fisico, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche della lesione
Diagnosi citologica e/o istologica.
Linfonodi inguinali
Esame fisico delle due regioni inguinali, registrando le caratteristiche morfologiche e fisiche dei nodi
- Se i nodi non sono palpabili, è indicata la DSNB; se la DSNB non è disponibile, può essere sostituita da una FNAC/fattori di rischio
- Se i nodi sono palpabili, FNAC per la diagnosi citologica.
Metastasi regionali (nodi inguinali e pelvici)
Nei pazienti con metastasi nodali inguinali è indicata la CT/scansione PET-CT
Metastasi distante (diffuse all’infuori della regione dei nodi inguinali e pelvici )
La scansione PET/CT permette l’identificazione delle metastasi distanti
Se la PET/CT non è disponibile, sono consigliabili la CT dell’addome ed una radiografia del torace, e nei pazienti sintomatici M1 è consigliabile anche una scansione ossea.
*[CT= tomografia computerizzata; DSNB= biopsia dinamica dei linfonodi sentinella; FNAC= aspirazione citologica con ago fine]
Strategie di trattamento per il cancro del pene
| Tumore primitivo | Trattamento conservativo da adottare ogniqualvolta sia possibile |
| Categorie Tis, Ta, T1a (G1, G2) |
CO2 o Nd: YAG chirurgia laser, escissione locale estesa, ricostruzione del glande, o asportazione del glande, in funzione della misura e della localizzazione del tumore Chirurgia micrografica di Moh, o terapia fotodinamica per lesioni superficiali sufficientemente differenziate (Tis,G1 Ta) |
| Categorie T1b (G3) e T2 (solo glande) | Glansectomia, con o senza l’amputazione e ricostruzione di neoglande con innesto cutaneo (Resurfacing) |
| Categoria T2(il tumore invade i corpi cavernosi) | Amputazione parziale. Candidati alla succesiva fase ricostruttiva. Margine di tessuto sano di 5-10mm è sufficiente per una amputazione radicale. |
| Categoria T3(il tumore invade l’uretra) | Amputazione totale con uretrostomia perineale |
| Categoria T4(il tumore invade le strutture adiacenti) | Chemioterapia poi fase chirurgica: amputazione totale con uretrostomia perineale oppure Chirurgia in associazione a radioterapia adiuvante post-operatoria |
| Ricomparsa locale della malattia dopo terapia conservativa | Chirurgia di salvataggio, con intervento che risparmia il pene, nelle ricomparse di piccole dimensioni.Ricomparse di dimensioni più grandi: una delle forme di amputazione |
| Radioterapia | Trattamento intento a preservare l’organo in determinati pazienti con T1-T2 del glande o con solco coronale, lesioni < 4cm. |
| Chemioterapia | Neoadiuvante, prima dell’intervento chirurgico.Palliativa, negli stadi avanzati o nelle metastasi |
BIBLIOGRAFIA
Guidelines on penile cancer. European Association of Urology 2012. Pizzocaro G, Algaba F, Solsona E, Tana S, Van Der Poel H, Watkin N, Horenblas S.
Etiology of squamous cell carcinoma of the penis. Scand J Urol Nephrol Suppl 2000;(205):189-93. Dillner J, von Krogh G, Horenblas S, et al.
TNM Classification of Malignant Tumours. UICC International Union Against Cancer 7th edition, Willy-Blackwell, 2009 Dec; 239-42. Sobin LH, Gospodariwics M, Wittekind C (eds).
Resurfacing and reconstruction of the glans penis. Palminteri E, Berdondini E, Lazzari M, et al. Eur Urol 2007 Sep;52(3):893-8.